Nichterstattungen durch Kostenträger führen immer wieder zu unzufriedenen Patienten und Arbeitsaufkommen in den Praxen.
Kennt ihr auch Sätze in Leistungsabrechnungen von Kostenträgern die lauten: „Diese Leistung ist medizinisch nicht notwendig“ oder „Die Begründung für den erhöhten Steigerungsfaktor ist nicht ausreichend und individuell genug“ ?
Und dann wenden sich die Patienten an Euch und beklagen sich über die Nichterstattung von Leistungen durch ihre Versicherung, Beihilfe und Co.
Wir sehen in den letzten Jahren einen deutlichen Anstieg der Beanstandungen durch Kostenträger. Doch welche Möglichkeiten gibt es, die Zahl an Beanstandungen so niedrig wie möglich zu halten? Je nach Praxisschwerpunkt verschieben sich die Positionen die beanstandet werden natürlich etwas, grundsätzlich ändert das aber an unserer Top 3 der Beanstandungen durch Kostenträger nichts. Erst in den hinteren Rängen unterscheidet sich die kieferorthopädische Praxis, von der Praxis mit chirurgischem Schwerpunkt.
Unsere Top 3 der Beanstandungen durch Kostenträger
- Schwellenwert
- Analogpositionen
- Positionen ohne Diagnose, Indikation in der Rechnung
Ich habe ein paar Tipps für Euch, wie ihr die Beanstandungen deutlich reduzieren könnt.
Tipp 1: Schaut Euch Eure Begründungen an, sind sie individuell, nicht materialbezogen oder technikbezogen ?
Schmeißt Begründungen wie „minimalinvasive Präparation“ oder „hoher Zeitaufwand durch sehr vorsichtiges Vorgehen bei gefährdeten Nachbarstrukturen“ aus Eurer Begründungsliste und ersetzt sie durch individuelle patientenbezogene Begründungen wie z.B.
- Bei XY lag ein erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeit vor, aufgrund der (Zahnstellung) beispielsweise multiplen Drehständen und des sehr tiefen Bisses
- Bei XY lag ein überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand vor, aufgrund der schwierigen metrischen Einstellung des Patienten im Röntgenschichtgerät, sowie mehrerer Haltungskorrekturen
Erstellt Euch im Team eine Begründungsliste. Legt dazu Textbausteine an und individualisiert diese. Notiert besondere Schwierigkeiten oder Zeitaufwände direkt in der Kartei evtl. mit Zeitangabe. Überprüft die Begründungsliste regelmäßig auf Aktualität.
Tipp 2: Schaut Euch an, wie Eure Analogpositionen angelegt sind und ob diese noch dem entsprechen was ihr wirklich macht. In vielen Fällen sind Analogpositionen nicht korrekt angelegt und verursachen daher Probleme.
Beispiel: GOZ-Nr. 3120a, Entfernung insuffizienter Wurzelfüllungsmaterialien gemäß § 6 Abs. 1 GOZ, entsprechend der GOZ-Nr. 3120, Resektion einer Wurzelspitze, Seitenzahn. Die herangezogene Gebührennummer muss mit einem kleinen a gekennzeichnet sein. Dann folgt der Leistungstext dessen was ihr wirklich macht, Verweis auf §6 Abs. 1 GOZ und dann die Leistungsbeschreibung der herangezogenen Gebührennummer.
Tipp 3: Eine Diagnose oder Indikation erspart oft die Nachfrage eines Kostenträgers zur medizinischen Notwendigkeit.
Wenn ihr z.B. eine Hautlappenplastik nach GOZ 2381 oder 2382 berechnet, schreibt in die Begründung die Art des Lappens z.B. Mobilisationsplastik (Unterminierungsplastik), apikaler Verschiebelappen oder (Tür-) Flügellappen Bei einem DVT ist es sinnvoll die Indikation in der Rechnung zu vermerken z.B. zur diagnostischen Auswertung des Knochen- und Gewebeangebotes und der umliegenden Strukturen im Ober- und Unterkiefer, für die geplante Implantation in Regio XY.
Falls ihr mehr Beispiele braucht oder Rückfragen habt, wendet Euch gerne an mich.
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