Hygienestandards in den Praxen
Arzt- und Zahnartpraxen unterliegen hohen Hygienestandards, um dem Risiko einer Infektion der Patienten vorzubeugen. Gesetzliche Regelungen für Hygienemaßnahmen finden sich insbesondere im Infektionsschutzgesetz (IfSG), den landesrechtlichen Hygieneverordnungen, der Trinkwasserverordnung (TrinkwV) und der Medizinproduktbetreiberverordnung. Daneben werden auch in der Rechtsprechung Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts bzw. der KRINKO und Veröffentlichungen vom Umweltbundesamt herangezogen.
Da insbesondere über das Wasser Keime und Erreger aufgenommen werden, legt der folgende Blogeintrag den Fokus auf die Hygieneanforderungen hinsichtlich des in der Praxis verwendeten Wassers.
Anforderungen an das (Trink)wasser
1. Kontrolle durch das Gesundheitsamt
Trinkwasserinstallationen im Sinne des § 3 TrinkwV sind zunächst einmal alle Rohrleitungen, Armaturen und Apparate, die sich zwischen dem Punkt der Übergabe des Trinkwassers (Wasserzähler) bis zum Wasserhahn befinden. Alle angeschlossenen Apparate, die nicht Teil der Trinkwasserinstallation sind (z. B. Reinigungs- und Desinfektionsgeräte, Dampfsterilisatoren), müssen mit einer Sicherungseinrichtung gegen Zurückfließen versehen sein.
Wird das Trinkwasser an die Patienten abgegeben (etwa zum Trinken bei Einnahme einer Tablette oder auch nur am Handwaschbecken im Patienten-WC) oder zur Reinigung von Gegenständen genutzt, handelt es sich um eine Trinkwasserbereitstellung im Rahmen einer so genannten „öffentlichen Tätigkeit“. In diesem Fall besteht die gesetzliche Vorgabe, dass die Trinkwasserinstallation durch das Gesundheitsamt zu überwachen ist. Das Gesundheitsamt hat damit die Gefährdungsanalyse und ggf. die Veranlassung von Maßnahmen, sowie die entsprechende Information der Verbraucher/Risikogruppen sicherzustellen.
2. Routinemäßige Untersuchungen
Grundsätzliche Hinweise, welche hygienisch mikrobiologischen Parameter des Trinkwassers in einer Arztpraxis routinemäßig untersucht werden könnten, finden sich unter anderem in Veröffentlichungen des Umweltbundesamtes und Empfehlungen der KRINKO.
3. Wasserhygieneplan & Spülplan
Zur Sicherstellung der Hygienevorgaben und auch zu deren Nachweis kann es erforderlich sein, einen Hygieneplan aufzustellen. Neben „innerbetrieblichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene“ (SOPs), also standardisierte Handlungsabläufe zur Vermeidung und Kontrolle von Infektionen, sind auch Regelungen zur Wasserqualität in den Hygieneplan mit aufzunehmen. Dies gilt vor allem hinsichtlich der Untersuchungshäufigkeit und -umfang. Üblicherweise werden
- die Aufbereitung und Reinigung von Instrumenten und Geräten,
- die Details der Wassernutzung,
- die Sicherstellung einer einwandfreien Qualität,
- die Maßnahmen bei Umbaumaßnahmen und bei eingeschränkter Wassernutzung
- sowie die Validierung und Verifizierung durch Kontrolle physikalischer, technischer und mikrobiologischer Parameter
geregelt.
Insbesondere im Falle einer Häufung des Auftretens bestimmter Erreger kann es notwendig sein, weitere Abklärungs- und Kontrollmaßnahmen in geringeren Zeitabständen durchzuführen.
Neben dem Hygieneplan sollten individuelle Spülpläne aufgestellt werden, in welchen geregelt ist, wie die jeweiligen Entnahmestellen gespült werden. Relevant wird dies besonders bei längeren Urlaubs- oder Sommerpausen.
Besonderheiten in Zahnarztpraxen
Die Hygieneanforderungen in der zahnärztlichen Versorgung sind wegen des engen Kontakts mit Mundhöhle und Blut besonders hoch. Auch Immissionsrisiken der Praxis (z.B. Legionellen im Wasser) können haftungsrechtlich relevant sein, wenn sie eine Gesundheitsgefahr für Patienten begründen.
Ein Unterschied zu einer regulären Arztpraxis besteht daher in der Verwendung von Dentaleinheiten. Das Trinkwasser von Dentaleinheiten wird vor seiner bestimmungsgemäßen Nutzung aufbereitet und fällt daher grundsätzlich nicht unter den Anwendungsbereich der Trinkwasserverordnung, sondern unter die Vorschriften für Medizinprodukte.
In der Rechtsprechung wird verlangt, Maßnahmen wie bspw. die Einrichtung von Desinfektionsanlagen für die Wasser führenden Systeme der Behandlungseinheiten zu ergreifen. Zudem sollten die Angaben der Gerätehersteller berücksichtigt und die relevanten Betriebsparameter kontrolliert werden (vgl. VG Minden, Urteil vom 15. März 2022 – Az. 7 K 3145/20).
Vorgehen bei einem Hygienemangel & Haftungsfragen
1. Überschreiten der Grenzwerte
Bei einer Überschreitung der mikrobiologischen Grenzwerte besteht zunächst einmal eine Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt. Die Meldung wird durch das analysierende Wasserlabor durchgeführt, zusätzlich muss eine Meldung durch den Betreiber der Trinkwasserinstallation erfolgen.
Das weitere Vorgehen wird mit dem zuständigen Gesundheitsamt abgestimmt, das je nach Kontaminationsgrad verschiedene Maßnahmen vorgeben kann.
Hierzu können zählen:
- weiterführende Untersuchung zur Bestimmung des Entstehungsortes bzw. der Ausbreitung der Kontamination
- die Erstellung einer Gefährdungsanalyse durch einen Fachhandwerksbetrieb
- Spül- oder Desinfektionsmaßnahmen je nach Schwere der Kontamination
ggf. aussprechen eines Duschverbotes bei schwerer Kontamination
2. Haftung
In der Arzthaftungsrechtsprechung herrscht Einigkeit darüber, dass allein das Auftreten einer Infektion eines Patienten im zeitlichen Zusammenhang mir einer medizinischen Versorgung, gleich ob stationär oder ambulant, nicht den automatischen Rückschluss darauf zulässt, dass Hygienevorschriften nicht eingehalten wurden.
Absolute Keimfreiheit ist nach der Rechtsprechung zudem nicht erreichbar, sondern fällt unter das allgemeine Infektionsrisiko. Um dem Vorwurf eines Hygienemangels zu entgehen, sollten aber alle gebotenen Hygienemaßnahmen getroffen und ausführlich dokumentiert werden.
Nachgewiesene Hygienemängel in Arzt‑ und Zahnarztpraxen begründen hingegen regelmäßig einen Behandlungs‑ und/oder Organisationsfehler der Praxisinhaberin, der eine vertragliche und deliktische Haftung auslösen kann. Die Praxisinhaberin ist damit organisatorisch für die Einhaltung der Hygiene verantwortlich. Sie haftet vertraglich auch für Verschulden ihres Praxispersonals gemäß § 278 BGB und deliktisch nach § 831 BGB (z.B. wegen fehlender Händedesinfektion, Missachtung von Hygieneplänen durch das Praxispersonal).
Der Patient trägt grundsätzlich die volle Beweislast, den Zusammenhang zwischen einer Infektion und einem Hygienemangel nachzuweisen; Beweiserleichterungen erhält er
- Bei hygienisch voll beherrschbarem Risiko (§ 630h Abs. 1 BGB) hinsichtlich des Fehlers durch die Ärztin und
- bei grobem Hygienefehler (§ 630h Abs. 5 BGB) auch hinsichtlich der Kausalität zwischen Hygienemangel und Infektion.
Insbesondere reicht es nicht aus vorzutragen, dass der betroffene Patient ohne Infektion eine Behandlung angetreten hat und nach der Behandlung infiziert war. Denn das Auftreten einer Infektion als solches stellt keinen Anhaltspunkt für einen haftungsbegründenden Hygienemangel dar (LG Flensburg, Urteil vom 8. September 2020 – Az. 3 O 375/14).
Erforderlich sind konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß oder einen beherrschbaren Hygienebereich, um die Beweislast der Ärztin (sog. Beweislastumkehr) auszulösen. Der Fehler muss geeignet sein, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wobei die Keimübertragung durch die gebotene hygienische Vorsorge hätte verhindert werden können (BGH, Urteil vom 20. März 2007 – Az. VI ZR 158/06).
Nach einem Urteil des LG Dortmund vom 1. September 2010 – Az. 4 O 167/09 ist es ein besonders gravierender Mangel, wenn eine zu niedrige Wassertemperatur zur Vermeidung von Legionellenbildung vorliegt und es mangels regelmäßiger Spülung zur Stagnation des Wassers in stillgelegten Leitungen kommt. Das Gericht stellte jedoch zugleich fest, dass niedergelassene Ärzte und Ärztinnen nicht ohne Weiteres verpflichtet sind, die gesamte Haus-Heiz- und Wasserversorgung bautechnisch zu überprüfen. Das ist insbesondere der Fall, wenn ihnen dies tatsächlich nicht möglich ist (zB. mangels Zugriffs auf Unterlagen oder Zutritt zu den Anlagen) und der Nachweis erfolgte, alle möglichen Hygienemaßnahmen getroffen zu haben.
Zu aufsichtsbehördlichen Maßnahmen hat das Verwaltungsgericht Minden (Urteil vom 15. März 2022 – Az. 7 K 3145/20) entschieden, dass Zahnärztinnen der behördlichen Anordnung weiterer Wasseruntersuchungen nachkommen müssen. Im vorliegenden Fall fanden ungeachtet erkannter Mängel, wie kontaminiertes Wasser, mehrere Jahre lang trotz tatsächlicher Möglichkeiten keine Untersuchungen der wasserführenden Behandlungseinheiten statt. Erwähnenswert ist n diesem Zusammenhang, dass für die Wirksamkeit einer solchen behördlichen Anordnung kein konkreter Verdacht einer Infektionsgefahr mit kontaminiertem Wasser (hier: Legionellen) erforderlich ist. Vielmehr genüge eine drohende Gefahr, denn gerade bei Zahnarztpraxen könne es vorkommen, dass auffällige Werte des Betriebswassers jederzeit auch bei bisher unauffälligen Überprüfungen auftreten könnten.
Daraus ergibt sich auch im Sinne der Rechtsprechung (vgl. LG Stuttgart, Urteil vom 12. Mai 2015 – Az. 26 O 286/14), dass verunreinigtes Wasser in vermieteten Praxisräumen einen nicht unerheblichen Mietmangel darstellen kann.
